【별지 제1호의2(2)서식】

관리책임자선임 등 보고서(건설업)
본사	① 사업장명			② 대 표 자
	③ 소 재 지	(전화번호)
현장개요	④ 현 장 명			⑤발주자또는도급인
	⑥ 소 재 지	(전화번호)
	⑦ 공사기간			⑧ 공 사 금 액
	⑨ 상시근로자수			⑩ 굴착깊이(M)
	⑪건축물·공작물의 최대높이(M)			⑫ 교량의 최대 지간길이(M)
	⑬ 잠함공사의 게이지압력(㎏/㎠)			⑭ 터널길이(M)
	⑮ 제방높이(M)			크레인최대인양하중(T)
내 역 구 분		성 명	자 격		선임 등 년월일		직위 및 직 책				전담․ 겸임구분
안전보건관리책임자
안전보건총괄책임자
안전관리자
산업안전보건법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 20OO년 O월 O일 보고인 O O O (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자의 경우에 한합니다) 2. 재직증명서 ※ ⑩ ～ 항은 원수급인인 경우에 한합니다.

32321 - 14911보                                                   210㎜ × 297㎜

’95. 10. 11제정                                                    신문용지 54g/㎡